CHE COS'È L'ANEURISMA DELL'AORTA?

Immaginate un tubo di gomma in cui scorre acqua. A un certo punto si rovina, non in modo omogeneo, ma soltanto in una zona ben precisa, che diventa meno resistente. Che cosa succede? La spinta costante dell'acqua fa rigonfiare la parete, formando una protuberanza. È all’incirca quello che avviene quando nell'aorta si sviluppa un aneurisma: una condizione che può essere diagnosticata soltanto con esami specifici e che può avere esito letale in caso di rottura.
L’aorta è  la più grande e importante arteria, e ha il compito di trasportare il sangue ossigenato dal cuore a tutte le parti del corpo. L’aneurisma dell'aorta è la dilatazione permanente di un segmento ben delimitato dell'arteria. Quando la dilatazione interessa tutta la lunghezza dell'aorta si parla di “mega-arteria”. 

DIFFUSIONE DELLA PATOLOGIA

La forma di aneurisma più diffusa, che riguarda circa l’80% dei casi, è quella sottorenale, localizzata al di sotto dell'emergenza delle arterie renali. Gli aneurismi sovrarenali sono più rari ma più complessi e delicati da trattare chirurgicamente. L'incidenza degli aneurismi dell'aorta addominale sottorenale è di circa 20-40 casi ogni 100mila abitanti all'anno. Un numero di per sé non trascurabile, soprattutto se si considera la gravità della patologia, che si mostra peraltro in costante aumento negli ultimi anni a causa della maggiore diffusione dei fattori di rischio.

FATTORI DI RISCHIO

I principali sono la famigliarità per questa patologia, l'ipertensione, livelli elevati di diabete e colesterolo, il fumo. Il sesso maschile è colpito tre volte di più di quello femminile. Tra gli ultrasessantenni rappresenta infatti il 2% delle cause di morte contro lo 0,7% tra le donne della stessa fascia d'età.

COME SI MANIFESTA L'ANEURISMA?
 

La gravità della patologia dipende essenzialmente dall'assenza di segnali premonitori e dall'esito rapidamente letale di un'eventuale rottura. La maggior parte delle persone che presenta un aneurisma dell'aorta ne è assolutamente inconsapevole. Il riscontro della dilatazione dell'arteria è quasi sempre occasionale e avviene generalmente durante indagini ecografiche dell'addome eseguite per valutare condizioni patologiche diverse.

L'aneurisma raramente dà sintomi quali dolore o dispepsia (cattiva digestione). Il primo segnale, purtroppo tragico, consiste nella comparsa improvvisa di un dolore addominale e lombare violento nel momento in cui l’aneurisma sta per rompersi o quando si è già rotto, causando una gravissima emorragia interna. A questo punto resta pochissimo tempo per intervenire. Il periodo che i medici hanno per agire è molto variabile e dipende dalle caratteristiche del singolo paziente, dal tipo di rottura e dall'entità dell'emorragia che ne consegue. 

Per questa ragione è fondamentale che l'approccio sia di tipo preventivo, basato cioè su una diagnosi precoce e, in caso di elevato rischio di rottura, sul trattamento chirurgico di rimozione o esclusione dell'aneurisma dal circolo sanguigno. 
 


PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE

I soggetti a rischio (familiarità, fumatori, età superiore ai 65 anni, pressione o colesterolo alti, o con altri fattori di rischio cardiovascolare), e quelli in cui è già stato evidenziato un aneurisma piccolo e poco propenso alla rottura, dovrebbero sottoporsi a controlli regolari

Una volta effettuata l'ecografia addominale, per arrivare a una diagnosi specifica è necessario passare a esami più mirati, come l'ecocolorDoppler dell'aorta addominale, che valuta, oltre alla struttura del vaso, anche le modalità di flusso del sangue al suo interno, e soprattutto la TAC spirale con mezzo di contrasto con ricostruzione tridimensionale dell'aneurisma e l'angiorisonanza magnetica, a tutt'oggi ritenute le due indagini più accurate per questo tipo di diagnosi.

Diventa poi indispensabile la valutazione da parte del chirurgo vascolare, l'unico in grado di stabilire la necessità e i tempi dell'eventuale intervento. Aneurismi di piccole dimensioni possono essere lasciati dove si trovano e tenuti sotto controllo, ma quelli di dimensioni maggiori o con particolari caratteristiche sfavorevoli devono essere trattati. Si tende a intervenire sempre su aneurismi dell'aorta addominale con diametro superiore ai 5 cm. Questo limite è stato definito in base ai risultati di numerosi studi di valutazione del rischio di rottura e della mortalità operatoria condotti a livello nazionale e internazionale. Non si tratta però di una linea di demarcazione netta: va riconsiderata caso per caso. Trattandosi di un intervento di chirurgia maggiore piuttosto impegnativo, nella valutazione preoperatoria si deve tener conto anche dell'età, delle condizioni di salute generale del paziente e della sua capacità di sopportare il trauma dell'operazione. Tuttavia, in presenza di aneurismi molto voluminosi o ad altissimo rischio di rottura, le eventuali controindicazioni diventano meno importanti del pericolo di un'emorragia imminente.
 

TRATTAMENTI

 

Per eliminare l'aneurisma dell'aorta addominale si può ricorrere all'intervento tradizionale "a cielo aperto", ovvero con il classico taglio dell'addome e l'esposizione dell'aneurisma, oppure alla modalità endovascolare, che prevede soltanto una piccola incisione inguinale per introdurre attraverso l'arteria femorale l'endoprotesi che escluderà l'aneurisma.

La prima metodica ha il vantaggio di essere ormai ampiamente collaudata (la tecnica operatoria è standardizzata da oltre mezzo secolo) e di consentire la sostituzione del segmento di aorta danneggiato con una protesi vascolare, ovvero un tubicino di materiale inerte che si integra con l'organismo. Dopo l'operazione dunque l'aneurisma non c'è più. I "contro" consistono nella necessità di eseguire un'anestesia generale e di praticare un taglio di circa venti centimetri nella parete addominale con i rischi operatori associati. Benché l'intervento resti piuttosto impegnativo per il paziente, negli ultimi anni il decorso postoperatorio si è ridotto in modo significativo ed è stato reso meno gravoso da una migliore gestione del dolore. I pazienti operati per aneurisma dell'aorta addominale con tecnica tradizionale sono dimessi dopo 4-5 giorni dall'intervento, in piena autosufficienza e sicurezza. Un ulteriore vantaggio della metodica "a cielo aperto" riguarda la possibilità di conoscere e prevedere gli esiti a lungo termine del trattamento, che di solito sono ottimali. 

Il trattamento endovascolare consiste nell'inserimento attraverso una piccola incisione eseguita a livello dell'inguine di un'endoprotesi, che viene poi spinta con opportune guide all'interno dell'aorta fino al punto in cui è presente l'aneurisma. Fatta espandere, la protesi si fissa alla parete interna dell'arteria, per pressione o attraverso uncini microscopici, impedendo al sangue di entrare nella sacca dell'aneurisma e di metterla in tensione. Questa tecnica, vantaggiosa per il fatto di essere poco invasiva, ha però alcuni elementi sfavorevoli. In primo luogo, l'aneurisma non viene eliminato, ma semplicemente reso inoffensivo. Non è escluso quindi che esso si possa gonfiare nuovamente, come accade per esempio quando il vaso si dilata nei punti adiacenti alla protesi.

Va detto però che entrambe le metodiche portano a buoni risultati e l'intervento deve essere eseguito ogni volta che il chirurgo vascolare lo ritenga opportuno.
La scelta della tecnica da usare va effettuata paziente per paziente. Quella endovascolare è da preferire nei soggetti cardiopatici, con una forte insufficienza respiratoria, molto anziani o che abbiano subito uno o più interventi addominali importanti in precedenza: condizioni che rendono l'anestesia generale e l'operazione "a cielo aperto" particolarmente rischiosa. Ma quest'ultima andrebbe scelta in tutti i casi in cui non sussistano controindicazioni assolute perché maggiormente collaudata e risolutiva a lungo termine.

E DOPO L'INTERVENTO?

Non sono necessarie particolari precauzioni, tranne riprendere progressivamente le normali abitudini quotidiane e assumere un farmaco antiaggregante.

Nelle settimane successive all'intervento si può tornare al lavoro e alle occupazioni abituali, compresa un'attività fisica leggera.
Da eliminare invece i fattori di rischio cardiovascolare, evitando il fumo e seguendo una dieta sana, con pochi grassi animali e poco sale, e non eccessivamente calorica. Azioni utili anche per la salute complessiva dell'organismo.
La cadenza dei controlli negli anni successivi all'intervento è diversa in relazione alla tecnica operatoria utilizzata. Nel caso dell'intervento tradizionale, ci si dovrà sottoporre all'ecocolorDoppler dell'aorta addominale per tre volte il primo anno e una o due volte all'anno in quelli successivi. Nel caso della modalità endovascolare, il follow up prevede oltre all'ecocolorDoppler anche la TAC addominale con mezzo di contrasto. Quest'ultima è indispensabile per verificare che la protesi sia sempre al suo posto e che le pareti dell'arteria continuino ad aderirvi perfettamente. Va eseguita due volte il primo anno e almeno una volta all'anno in seguito.