CHE COS'È L'ARTRITE REUMATOIDE?

L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica, di origine autoimmune, in quanto è causata dal sistema immunitario che "attacca" le articolazioni del corpo, invece di svolgere il suo naturale compito di difesa dalle infezioni. 
La causa non è completamente nota. Si ipotizza che la malattia si sviluppi quando un antigene non ancora individuato (di origine virale o batterica) agisce su un individuo geneticamente predisposto.

QUANTO È DIFFUSA L'ARTRITE REUMATOIDE?

L’artrite reumatoide è diffusa in tutto il mondo: la prevalenza nella popolazione è compresa tra lo 0.3 e il 2%. Le donne sono più colpite degli uomini, con un rapporto di 4:1. 
L'esordio della malattia può avvenire a qualsiasi età, ma è più frequente tra 35 e 50 anni

QUAL È L'ANDAMENTO DELL'ARTRITE REUMATOIDE?

È una malattia che coinvolge varie parti del corpo e che ha un andamento progressivo. 
L'artrite reumatoide erode le articolazioni e tende a limitare, fino ad abolire, i movimenti (anchilosi). 
Le alterazioni più importanti sono a livello della membrana sinoviale: inizialmente si ha un infiltrato cellulare e la proliferazione di vasi, sinovociti e fibroblasti. 
La proliferazione con il tempo diventa sempre più importante e porta alla formazione del panno sinoviale che invade l’osso e distrugge la cartilagine articolare portando all’anchilosi.
Le prime articolazioni interessate generalmente sono le piccole articolazioni delle mani e dei piedi e nelle forme più tipiche si ha un andamento centripeto e aggiuntivo. 
L’artrite tipicamente ha una distribuzione simmetrica e praticamente possono essere colpite dalla malattia tutte le articolazioni. Frequentemente si ha il coinvolgimento di tendini, guaine tendinee e borse sierose.
Lo stadio finale della malattia è contrassegnato dalle lesioni articolari che possono determinare gravi condizioni di inabilità.

QUALI SONO I SINTOMI DELL'ARTRITE?

Il sintomo principale è il dolore spontaneo e continuo alle articolazioni che appaiono tumefatte e la rigidità articolare prolungata dopo un periodo di inattività e di riposo è caratteristica.

Raramente nelle forme all’esordio e più frequentemente nelle forme avanzate, si possono avere manifestazioni extra-articolari e viscerali che condizionano negativamente la prognosi.

A carico dello scheletro frequentemente si ha l’osteoporosi localizzata a livello dei capi articolari e diffusa. L’osteoporosi diffusa è invece legata essenzialmente all’inattività e agli effetti del cortisone.
Un sintomo caratteristico è l’ipotrofia muscolare, cioè diminuisce il volume della massa muscolare. La causa è collegata alla prolungata immobilizzazione oppure all'eccesso di steroidi (miopatia steroidea). 
A livello cutaneo possiamo avere noduli reumatoidi superficiali e profondi e la vasculite.  I noduli reumatoidi superficiali hanno dimensioni variabili e si formano generalmente nelle zone sottoposte a maggior pressione. I noduli reumatoidi  possono formarsi anche a livello polmonare, dando luogo alla pneumopatia nodulare. A livello polmonare si possono avere anche fibrosi polmonare e pleurite.

A livello cardiaco si può avere un interessamento del pericardio e più raramente di endocardio e miocardio, si può avere inoltre una vasculite coronarica, che può portare ad angina pectoris o ad infarto del miocardio.

A livello del sistema nervoso periferico si può avere la polineuropatia sensitivo-motoria. Si può avere la compressione del midollo spinale

Le alterazioni renali dovute alla vasculite reumatoide o all’amiloidosi sono rare e generalmente interessano solo le forme di vecchia data.

La xeroftalmia, secchezza congiuntivale, e la cheratocongiuntivite secca sono molto frequenti e insieme alla xerostomia (secchezza mucosa orale) compongono la sindrome di Sjogren. A livello oculare, meno frequentemente, si possono avere scleriti ed episcleriti.

Frequentemente si possono avere sintomi sistemici come febbre, anemia, malessere generale.

COME SI FA LA DIAGNOSI DI ARTRITE?

È importante la diagnosi precoce per instaurare una terapia efficace per prevenire i danni articolari irreversibili e invalidanti. Dopo l’esordio, la malattia può decorrere con fasi di attività alternate a fasi di remissione spontanea o indotta dai farmaci. 
La remissione generalmente è parziale e, dopo un certo periodo di tempo, si riacutizza quindi il trattamento terapeutico è sempre necessario. 
La diagnosi è essenzialmente clinica perché non esistono test specifici per diagnosticare questa malattia. Nelle fasi tardive la diagnosi è semplice, mentre nelle fasi iniziali è più complessa perché può essere confusa con altre forme reumatologiche. 
Le manifestazioni d’esordio nella maggior parte dei casi sono articolari spesso precedute da malessereastenia febbricola.   
Spesso, il primo segno radiologico di artrite reumatoide è la presenza di osteoporosi periarticolare
Per una prima valutazione sono generalmente necessarie radiografie di mani e piedi. Se l’esordio è molto recente, normalmente, non si hanno segni, ma quando la malattia è più avanzata, si evidenzia l’osteoporosi e la riduzione della rima articolare.
A uno stadio di malattia ancora più avanzato, si hanno le erosioni ossee, che sono probabilmente le alterazioni radiologiche più specifiche dell’artrite reumatoide.
Nelle artriti reumatoidi di lunga durata, si osservano un’osteoporosi diffusa e accentuata, scomparsa degli spazi articolari, aumento del numero e della gravità delle erosioni e lussazioni dei capi articolari.

Altre tecniche radiologiche che ci aiutano nella diagnosi e nella stadiazione dell’artrite reumatoide sono l’ecografia e la risonanza magnetica.
All’esordio della malattia può essere d’aiuto alla diagnosi eseguire il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-proteine citrullinate (ACPA).
Il mancato riscontro della positività di questi esami non esclude però la diagnosi: l'artrite, in questo caso, viene definita sieronegativa e non sieropositiva. Il fattore reumatoide e ACPA possono positivizzarsi con il passare del tempo.

QUALE È LA TERAPIA DELL'ARTRITE?    

​La prognosi della qualità della vita è severa a causa dei danni articolari che si possono instaurare con il passare del tempo, quindi l’obiettivo della terapia è abolire o attenuare il più possibile l’infiammazione articolare, per evitare che s'instauri il danno articolare.
La terapia dell’artrite reumatoide agisce sui sintomi, quindi con l'uso di antinfiammatoristeroidi a piccole dosi, che controllano il dolore, ma non controllano l’evolutività della malattia. Esistono poi delle terapie di fondo (chiamati DMARDs) che dovrebbero essere in grado d'influenzare la progressione della malattia e ridurne la lesività.
Il farmaco di fondo attualmente più usato è il methotrexate a basse dosi, che agisce come immunosoppressore.
Possono inoltre essere associati altri farmaci, più recenti, ad azione immunosoppressiva, come ciclosporina e leflunomide.
Nelle forme più lievi possono venir utilizzati gli antimalarici di sintesi (clorochina ed idrossiclorochina).
Le terapie a base di sali d'oro e penicillamina, un tempo molto utilizzate, non vengono più usate a causa degli importanti effetti collaterali.
Da alcuni anni, nei casi non responsivi ai normali DMARDs, sono stati introdotti farmaci biotecnologici, comunemente detti biologici, che agiscono in maniera selettiva e specifica sui meccanismi dell’infiammazione. I farmaci biologici maggiormente utilizzati nell’artrite reumatoide fino ad oggi sono gli inibitori del TNF-α (alfa), una citochina che svolge un ruolo critico in numerose patologie infiammatorie, come l’artrite reumatoide, l’artropatia psoriasica e la spondilite anchilosante. Gli inibitori del TNF-α disponibili in commercio sono costituiti da infliximab, adalimumab etanercept, certolizumab e golimumab.  
Altri farmaci biotecnologici di più recente commercializzazione per l’artrite reumatoide sono il rituximab, anticorpo monoclonale anti globuli bianchi CD-20, il tocilizumab, antiinterleuchina 6 e l’abatacept che modula un segnale necessario per la completa attivazione dei linfociti T.
Tali farmaci hanno solitamente effetto dopo qualche settimana di assunzione. Hanno dispensazione ospedaliera e avendo costi molto elevati, vengono utilizzati limitatamente ai casi non responsivi al trattamento con methotrexate.

Un programma fisioterapico regolare è molto importante per cercare di ridurre i danni dovuti al malfunzionamento delle articolazioni danneggiate dalla malattia.

Quando i danni anatomici sono troppo gravi, è necessario l’intervento dell’ortopedico con la sinovialectomia, cioè l’asportazione del panno in eccesso o la sostituzione dell’articolazione danneggiata, con una protesi sostituzione che restituisce la piena funzionalità articolare.

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